HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GAN DO RƯỢU CỦA ACG năm 2024

1. Giới thiệu

Bệnh gan do rượu (ALD) là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh gan tiến triển và tử vong liên quan đến gan trên toàn cầu, bệnh nhân phải ghép gan nhiều nhất thế giới. Trên toàn cầu, có 3 triệu ca tử vong hàng năm do sử dụng rượu có hại, chiếm 5,3% tổng số ca tử vong và 13,5% số ca tử vong ở những người từ 20 đến 39 tuổi. Bệnh diễn biến thầm lặng từ tổn thương sớm không có triệu chứng sau đó tiến triển đến xơ gan mất bù và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. So với các nguyên nhân gây bệnh gan khác, bệnh ALD diễn biến nhanh hơn ở giai đoạn tiến triển của bệnh. Sử dụng rượu gây có hại là yếu tố nguy cơ cho tổn thương gan và ALD, thường xảy ra trong trường hợp sử dụng rượu rối loạn (AUD-alcohol use disorder). Phổ bệnh của ALD (Hình 1) biến đổi từ gan nhiễm mỡ và viêm gan nhiễm mỡ đến xơ gan tiến triển, xơ gan, và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), bao gồm cả biểu hiện đặc biệt của viêm gan liên quan đến rượu (AH) với sự phát triển cấp tính trên nền suy gan mạn tính ở các biến thể nặng hơn.

Việc chẩn đoán ALD đòi hỏi sự tự báo cáo sử dụng rượu có hại của bệnh nhân, phải xác định các bệnh mạn tính hoặc phát hiện dấu ấn sinh học về rượu và loại trừ các bệnh khác ảnh hưởng đến gan. Việc sử dụng rượu gây hại có thể tăng tốc tiến triển của các bệnh gan khác. Cai rượu và quản lý AUD là chiến lược hiệu quả nhất để ngăn chặn tiến triển bệnh và cải thiện kết quả dài hạn ở bất kỳ giai đoạn nào của ALD. Cấy ghép gan là lựa chọn điều trị cuối cùng cho bệnh nhân với bệnh gan ở giai đoạn cuối do xơ gan liên quan đến rượu và/hoặc HCC.

2. Nội dung

Hiệp hội tiêu hoá Hoa Kỳ (ACG) đưa ra 2 loại khuyến nghị:
“Recommendations-R”: Những khuyến nghị và hướng dẫn nên được điều chỉnh phù hợp với từng bệnh nhân và hoàn cảnh cụ thể trong thực hành lâm sàng thông thường.
“Key concept/statement-K”: Các tuyên bố và khuyến nghị chính dựa trên ý kiến chuyên gia và sự tham khảo các tài liệu.
Bao gồm:
a. Một số yếu tố nguy cơ của ALD
K- Số lượng và thời gian sử dụng rượu là những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến sự phát triển của ALD và những tác hại tiềm tàng của việc sử dụng rượu phải là một phần không thể thiếu trong quá trình giáo dục sức khoẻ về gan.
K- Sử dụng rượu hàng ngày và say làm tăng nguy cơ mắc bệnh gan tiến triển ở những người mắc bệnh gan tiềm ẩn không phải ALD. Vì vậy, những bệnh nhân đã biết có bệnh gan nên được tư vấn về tác hại của việc sử dụng rượu.
K- Không có đủ dữ liệu để xác định liệu uống rượu say mà không sử dụng nhiều hàng ngày có dẫn đến các dạng ALD tiến triển hay không.
K- Tất cả các loại rượu đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh gan.

R- Ở những bệnh nhân nghiện rượu nặng, nên kiêng sử dụng thuốc lá dưới bất kỳ hình thức nào, do nguy cơ mắc bệnh xơ gan cao hơn (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp).
R- Ở những người béo phì, nên tránh uống rượu (khuyến nghị mạnh, mức độ bằng chứng vừa phải).
R- Để hỗ trợ tối ưu hóa cân nặng và kiểm soát lượng đường máu ở những người mắc bệnh béo phì hoặc tiểu đường typ 2, nên kiêng sử dụng rượu (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp).
R- Ở những bệnh nhân đang trải qua hoặc có tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày, nên tránh sử dụng rượu nặng (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp).
R- Ở những bệnh nhân bị nhiễm HCV mạn tính, nên tránh uống rượu (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng cao)
R- Ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính, nên tránh uống rượu (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp).
b. Chẩn đoán và điều trị ALD
R- Ở những người trưởng thành được sàng lọc về việc sử dụng rượu, nên sử dụng các công cụ sàng lọc ngắn gọn (khuyến nghị mạnh, chất lượng bằng chứng cao).
K- Nên thực hiện sàng lọc tiêu chuẩn đối với AUD tại mọi cuộc thăm khám y tế, trên nhiều cơ sở lâm sàng khác nhau, bao gồm cả cơ sở chăm sóc ban đầu, chú ý tiến hành sàng lọc một cách khách quan.
K- Dấu ấn sinh học về rượu có thể là một công cụ bổ trợ hữu ích cho các cuộc khảo sát sử dụng rượu, (mức độ bằng chứng vừa phải).
R- Ở những bệnh nhân mắc ALD và AUD, nên kết hợp các biện pháp can thiệp tạo động lực ngắn gọn vào chăm sóc lâm sàng (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
R- Ở những bệnh nhân mắc ALD còn bù, nên sử dụng baclofen như một lựa chọn để điều trị AUD (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng vừa phải).
Sử dụng Baclofen trong thời gian trung bình 5-8 tháng đã được chứng minh là làm giảm việc sử dụng rượu một cách an toàn ở bệnh nhân mắc AH và tăng tỷ lệ cai rượu ở những người mắc bệnh xơ gan ALD. Thuốc được bắt đầu với liều 5 mg 3 lần một ngày, với mức tăng liều trong khoảng thời gian 3–5 ngày dựa trên khả năng dung nạp của bệnh nhân đến liều tối đa 15 mg 3 lần một ngày.
R- Ở những bệnh nhân ALD còn bù, acamprosate hoặc naltrexone như một lựa chọn để điều trị AUD (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp)
Nếu sử dụng acamprosate, cần thận trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh thận đồng thời, điều chỉnh liều nếu độ thanh thải creatinin trong khoảng từ 30 đến 50 và tránh dùng nếu dưới 30 mL/phút. Cả hai dạng naltrexone tác dụng ngắn hạn và dài hạn đều có thể được sử dụng ở những người mắc ALD sớm và ở những người bị xơ gan còn bù nhưng nên tránh sử dụng ở những bệnh nhân bị xơ gan mất bù hoặc suy gan và sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh thận.
R- Ở những bệnh nhân ALD còn bù, nên sử dụng gabapentin hoặc topiramate như một lựa chọn để điều trị AUD (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp)
R- Không nên sử dụng Disulfiram trong điều trị AUD dọc theo bất kỳ phổ ALD nào (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp)
K- Hội chứng cai rượu (AWS) ở những người AUD và ALD nên được đánh giá và điều trị. Bác sĩ cần nhận biết sự khác biệt giữa AWS và bệnh não gan, hai vấn đề này có thể cùng tồn tại.
R- Ở bệnh nhân mắc ALD và AWS nặng, khuyến nghị sử dụng thận trọng các thuốc benzodiazepine như một liệu pháp điều trị, và giám sát cẩn thận do khả năng thúc đẩy làm trầm trọng thêm viêm não gan (khuyến nghị mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
c. Phổ bệnh của ALD
K- Các xét nghiệm máu và/hoặc hình ảnh không xâm lấn (NITs) nên được sử dụng để đánh giá mức độ nặng nề của xơ hóa gan ở những người có ALD không có triệu chứng. Điểm FIB-4, một chỉ số dựa trên máu, và elastography gan tạm thời được coi là các NIT ban đầu tốt nhất để đánh giá xơ hóa gan ở những người có ALD.
K- Những người uống nặng có bằng chứng về ALD phát hiện bằng NIT nên được tư vấn về nguy cơ của bệnh gan tiến triển và được giới thiệu đến một bác sĩ có chuyên môn về bệnh gan.
K- Sàng lọc những người nghiện rượu nặng bằng cách sử dụng NIT để phát hiện ALD sớm sẽ mang lại hiệu quả về mặt chi phí.

d. Quản lý ALD
R- Ở những người mắc ALD, nên cung cấp dịch vụ tích hợp mô hình chăm sóc đa ngành kết hợp liệu pháp hành vi và/hoặc dược lý để điều trị AUD (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp).
K- Sàng lọc những người nghiện rượu nặng bằng cách sử dụng NIT để phát hiện ALD sớm sẽ mang lại hiệu quả về mặt chi phí.
K- Bệnh nhân xơ gan do ALD cần được điều trị tương tự như bệnh nhân xơ gan do các nguyên nhân khác
K- Bệnh nhân có biến chứng xơ gan ALD nên được chuyển tuyến để ghép gan khi nó được chỉ định về mặt y khoa
e. Viêm gan do rượu (AH, alcohol-associated hepatitis)
K-Tiêu chuẩn chẩn đoán của NIAAA(National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism) là hướng dẫn hữu ích để đưa ra chẩn đoán có thể xảy ra về AH và những tiêu chí đáp ứng đó có thể được điều trị bằng corticosteroid, nếu đủ điều kiện hoặc được đưa vào thử nghiệm lâm sàng. Sinh thiết gan không cần thiết để chẩn đoán AH khi không có yếu tố gây nhiễu.
K- Những người bị AH nặng, được xác định bởi MELD (Model for end-stage liver disease) > 20, có tỷ lệ tử vong ngắn hạn cao và tốt nhất nên nhập viện để quản lý.
K- Những cá nhân có AH vừa phải, được xác định bởi MELD ≤20, có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể.
K- Kiên trì kiêng cữ có liên quan đến khả năng sống sót lâu dài sau AH nặng và trung bình.
K- Với bệnh nhân mắc AH, điểm MELD >20 có thể được sử dụng để phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh, dự đoán nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn và hướng dẫn sử dụng liệu pháp corticosteroid.
R- Ở những bệnh nhân nhập viện vì AH nặng, khuyến cáo không nên sử dụng kháng sinh dự phòng phổ biến (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng vừa phải).
K- Mục tiêu lượng calo nạp vào là 35 kcal/kg/ngày với lượng 1,2–1,5 g protein/kg/ngày được khuyên dùng cho bệnh nhân mắc AH. Những bệnh nhân tiêu thụ 21 kcal/kg/ngày nên được hỗ trợ dinh dưỡng tốt nhất qua đường uống/đường ruột.
K- Sự thiếu hụt thiamin, vitamin B12 và kẽm thường gặp ở những người mắc bệnh AH và cần được bổ sung.
R- Ở những bệnh nhân bị AH nặng (MELD >20), nên điều trị bằng liệu pháp corticosteroid nếu không có chống chỉ định (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng vừa phải)
K- Bệnh nhân có điểm AH và MELD nặng từ 25 đến 39 sẽ nhận được lợi ích tối đa từ việc sử dụng corticosteroid; cần cân nhắc cẩn thận các rủi ro và lợi ích nếu xem xét sử dụng corticosteroid cho những người có MELD >50.
R- Đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid có thể được đánh giá dựa trên điểm Lille vào ngày thứ 7 hoặc ngày thứ 4. Trong số những người không đáp ứng (điểm Lille >0,45), nên ngừng sử dụng corticosteroid.
R- Khuyến nghị không nên sử dụng Pentoxifylline PTX cho những người bị AH nặng (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng vừa phải).
R- Không có đủ dữ liệu để xác định vai trò của yếu tố kích thích tạo bạch cầu hạt (G-CSF) và các liệu pháp dựa trên hệ vi sinh vật trong điều trị AH nặng (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng vừa phải).
R- Khuyến nghị sử dụng N-acetylcystein tiêm tĩnh mạch như một chất bổ trợ cho corticosteroid ở những bệnh nhân bị AH nặng (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng vừa phải).
f. Ghép gan (LT, Liver transplantation)
R- Ở những bệnh nhân bị AH nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa. Cần xem xét quản lý với nguy cơ tử vong cao, ghép gan sớm cho những bệnh nhân được lựa chọn kỹ càng, theo các phác đồ khu vực và tổ chức (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp).
K- Đối với những bệnh nhân bị AH nặng không đáp ứng với corticosteroid và không đủ điều kiện điều trị ghép gan sớm khi có từ 4 cơ quan bị suy trở lên, liệu pháp giảm nhẹ sẽ phù hợp.

Ghép gan

K- Các công cụ như Điểm nguy cơ tái nghiện rượu cao, Điểm tiên lượng nghiện rượu Michigan, Điểm tâm lý xã hội Hopkins và Điểm sử dụng rượu kéo dài sau ghép (SALT) có thể được sử dụng cùng với đánh giá của nhóm nghiện trong việc đánh giá khả năng ứng cử LT.
K- Người nhận ghép gan phải được theo dõi việc sử dụng rượu bằng cách tự kiểm tra báo cáo các công cụ hoặc dấu ấn sinh học về rượu với mục tiêu phát hiện sớm để đưa ra các biện pháp can thiệp nhằm hỗ trợ việc cai nghiện trở lại.
K- Mô hình chăm sóc tích hợp đa ngành được khuyến nghị cho những người nhận ghép gan để giảm việc sử dụng rượu tái phát và cải thiện kết quả lâu dài.
K- Sử dụng rượu sớm và/hoặc uống nhiều rượu có nguy cơ thải ghép và kéo dài khiến bệnh nhân tử vong và cần có sự can thiệp tích cực để đạt được sự cai nghiện.

3. Kết luận

Gánh nặng chăm sóc sức khỏe từ AUD và ALD đang gia tăng trong những năm gần đây. Bệnh nhân mắc ALD thường ở giai đoạn tiến triển hiếm khi được cung cấp phương pháp điều trị AUD và có ít liệu pháp hiệu quả nhằm vào bệnh gan của họ. Cần có chính sách nhằm mục đích giảm sử dụng rượu, chăm sóc đa chuyên khoa cho các chẩn đoán kép AUD và ALD và tinh chỉnh các thuật toán LT cho bệnh nhân mắc AH nặng là những lĩnh vực cần tập trung hướng đến.