HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN

1. Tổng quan về kháng sinh vancomycin
Vancomycin là kháng sinh phụ thuộc thời gian, có phổ tác dụng hẹp, chủ yếu trên Gram dương, bao gồm các chủng Gram dương như S. aureus, S. epidermidis, Bacillus spp…kể cả các chủng kháng methicillin. Phần lớn các chủng Actinomyces và Clostridium nhạy cảm với thuốc.
- Thuốc không có tác dụng trên trực khuẩn Gram âm và Mycobacteria.
- Trên lâm sàng, thuốc này chủ yếu được sử dụng điều trị MRSA.
- Tác dụng diệt khuẩn của vancomycin là nhờ vào ức chế thành lập vách tế bào và có hiệu lực phụ thuộc vào tổng lượng thuốc đưa vào và chịu ảnh hưởng bởi quá trình phân bố chậm của thuốc vào mô theo mô hình dược động học 2 ngăn.
2. Tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh vancomycin
Trong thực hành lâm sàng, để tối ưu hiệu quả điều trị và giảm độc tính trên thận và trên tai do vancomycin gây ra, đồng thời để hạn chế tính kháng thuốc thì việc lựa chọn chế độ liều nhằm tối ưu hóa tốc độ và mức độ diệt khuẩn là một cách tiếp cận khá phổ biến. Do vancomycin có phổ tác dụng hẹp trên các chủng vi khuẩn Gram dương. Thuốc không phù hợp dùng đơn độc để điều trị một số loại nhiễm khuẩn trừ khi đã xác định được tác nhân gây bệnh hoặc rất nghi ngờ rằng tác nhân gây bệnh có thể điều trị bằng vancomycin.
2.1. Liều nạp – Loading Dose (LD)
LD (mg): 25-30mg/kg Tính theo trọng lượng thực của BN
BN béo phì LD (mg): 20-25mg/kg MAX 3000mg/ liều
- Đối tượng: khuyến cáo dùng với BN nặng, nằm ICU để đạt nhanh 1 nồng độ cao trị
liệu trong máu như: Nhiễm trùng huyết nặng, Sốc nhiễm khuẩn, Viêm nội tâm mạc, Viêm
màng não, Viêm phổi bệnh viện (BV). Chỉ áp dụng khi chức năng thận còn bình thường.
- Liều nên được làm tròn đến 250 mg gần nhất.
- Chỉ sử dụng một liều tải, sau đó chuyển sang liều duy trì.

Bảng 1: Liều tải( nạp) tham khảo
Cân nặng	Liều tải chuẩn
35-40 kg	1.000 mg x 1
41-50 kg	1.250 mg x 1
51- 60 kg	1.500mg x 1
61-70 kg	1750 mg x 1
> 70 kg	2000 mg x 1

2.2. Liều duy trì:
Liều duy trì: 15-20 mg/kg mỗi lần dùng
Bảng 2: Liều duy trì vancomycin theo mức lọc cầu thận (ClCr)

ClCr (mL/phút)	Liều duy trì (mg)
ClCr > 90	1500 mg mỗi 12 giờ
ClCr 60 – 90	1000 mg mỗi 12 giờ
ClCr 20 – 59	1000 mg mỗi 24 giờ
ClCr < 20	1000 mg mỗi 48 giờ
Lọc máu chu kỳ	Liều tải: 20-25mg/kg x 1 (Có thể cân nhắc liều tải 25 – 30 mg/kg trong TH nặng) Duy trì: 500 mg/ngày (7,5 – 10 mg/kg/ngày) sau mỗi lần lọc
Lọc máu liên tục	Liều tải: 20-25mg/kg x 1 (Có thể cân nhắc liều tải 25 – 30 mg/kg trong TH nặng) Duy trì: 1000 mg/ngày

ClCr (mL/phút)   Liều duy trì (mg)
ClCr > 90   1500 mg mỗi 12 giờ
ClCr 60 – 90   1000 mg mỗi 12 giờ
ClCr 20 – 59   1000 mg mỗi 24 giờ
ClCr < 20   1000 mg mỗi 48 giờ
Lọc máu chu kỳ   Liều tải: 20-25mg/kg x 1 (Có thể cân nhắc liều tải 25 – 30 mg/kg trong TH nặng)
Duy trì: 500 mg/ngày (7,5 – 10 mg/kg/ngày) sau mỗi lần lọc
Lọc máu liên tục   Liều tải: 20-25mg/kg x 1 (Có thể cân nhắc liều tải 25 – 30 mg/kg trong TH nặng)
Duy trì: 1000 mg/ngày
3. Hướng dẫn truyền thuốc
-   Tốc độ truyền: tối đa 10 mg/phút
-   Nồng độ: tối đa 5mg/ml
-   Dung môi: NaCl 0.9%, Glucose 5%,
-   Với bệnh nhân hạn chế dịch: nồng độ vancomycin sau pha loãng cần đảm bảo ≤ 10mg/ml

Bảng 4: Thời gian truyền và thể tích pha loãng
Liều	≤ 1g	1 -1.5g	≥ 1.5-2.0g
Thời gian truyền ít nhất	60 phút	90 phút	120 phút
Thể tích pha loãng	100-250ml	250-500ml	500ml

Liều   ≤ 1g   1 -1.5g   ≥ 1.5-2.0g
Thời gian truyền ít nhất   60 phút   90 phút   120 phút
Thể tích pha loãng   100-250ml   250-500ml   500ml
5. Hội chứng người đỏ liên quan đến cách truyền Vancomycin
Vancomycin gây ra một số loại phản ứng quá mẫn khác nhau. Trong đó phản ứng phổ biến nhất là "hội chứng người đỏ" (Red man syndrome - RMS). RMS là một phản ứng phụ thuộc tốc độ truyền, không phải là một phản ứng dị ứng thực sự.
RMS là một phản ứng tiêm truyền tự phát, không liên quan đến các kháng thể đặc hiệu
với thuốc và khác với các phản ứng dị ứng, RMS có thể xuất hiện từ liều vancomycin đầu
tiên.

Hình 1. Hình ảnh phát ban của Hội chứng người đỏ khi sử dụng vancomycin
Các dấu hiệu và triệu chứng: đỏ bừng mặt, ban đỏ và ngứa, các triệu chứng thường xuất hiện ở phần trên cơ thể, đặc biệt là vùng cổ và mặt. Đau, co thắt lưng và ngực, khó thở, tụt huyết áp cũng có thể xảy ra. RMS hiếm khi đe dọa đến tính mạng, tuy hiếm nhưng có thể xảy ra nhiễm độc tim mạch nghiêm trọng và thậm chí có thể gây ngừng tim. Sẽ xuất hiện khoảng 4-10 phút sau khi bắt đầu truyền hoặc có thể xuất hiện sớm ngay sau khi truyền xong
Cơ chế: RMS là một dạng phản ứng giả dị ứng với các dấu hiệu và triệu chứng giống với dị ứng thuốc. Các nghiên cứu trên động vật chỉ ra rằng vancomycin trực tiếp kích hoạt các tế bào mast, dẫn đến giải phóng các chất trung gian vận mạch như histamin.

Xử trí:
- Các trường hợp nhẹ (đỏ mặt nhẹ và ngứa nhẹ) có thể được kiểm soát bằng thuốc kháng histamin H1 và H2 như diphenhydramin (50 mg đường uống hoặc đường tĩnh mạch) và cimetidin (300 mg tiêm tĩnh mạch) hoặc famotidin (20 mg tiêm tĩnh mạch). Đa số các triệu chứng sẽ hết trong vòng 20 phút và có thể truyền lại vancomycin với tốc độ bằng một nửa tốc độ truyền trước đó, với thời gian kéo dài hơn 2 giờ. Vancomycin được dung nạp tốt hơn khi liều dùng trong ngày được chia nhỏ và số lần dùng thuốc nhiều hơn.
- Các trường hợp vừa đến nặng (phát ban nặng, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, đau ngực, đau lưng, co thắt cơ, suy nhược, phù mạch) nên được quản lý theo mức độ nghiêm trọng của phản ứng. Người bệnh có các triệu chứng nghiêm trọng nên được đánh giá về sốc phản vệ hoặc nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng hiện tại của người bệnh trước khi cho rằng đó là hội chứng tiêm truyền do vancomycin (VFS). Nếu người bệnh được xác định mắc VFS, có thể bắt đầu dùng thuốc kháng histamin như diphenhydramin và cimetidin/famotidin theo đường tĩnh mạch. Nếu xuất hiện tụt huyết áp, cần truyền dịch và sử dụng thuốc làm tăng huyết áp trong trường hợp nặng. Hạ huyết áp là vấn đề đáng quan ngại nếu xuất hiện tại phòng mổ sau dùng vancomycin làm kháng sinh dự phòng. Người bệnh có dùng thuốc chẹn beta trước phẫu thuật có khả năng ngăn ngừa phản ứng tụt huyết áp do truyền vancomycin. Sau khi hết các triệu chứng, vancomycin có thể được truyền lại trong vòng 4 giờ hoặc dài hơn 4 giờ. Nên sử dụng kháng sinh thay thế cho vancomycin nếu có sẵn thuốc phù hợp. Trong trường hợp cần tiếp tục sử dụng vancomycin, nên dự phòng bằng thuốc kháng histamin trước mỗi liều vancomycin, với thời gian truyền thuốc dài hơn 4 giờ và tiếp tục theo dõi huyết động học trong quá trình truyền.
- Nếu có các triệu chứng của sốc phản vệ, như thay đổi trạng thái tinh thần, hạ huyết áp, thở rít, khó thở, thở khò khè và nổi mề đay, nên áp dụng ngay phác đồ xử trí phản vệ, dùng sớm adrenalin.
Người bệnh cần truyền nhanh vancomycin có thể được dự phòng trước bằng diphenhydramin và cimetidin/famotidin. Tuy nhiên, biện pháp phòng ngừa tốt nhất để tránh VFS là duy trì tốc độ truyền ≤ 10 mg/phút (tương ứng với ≤ 1 gam/100 phút) và thay đổi luân phiên vị trí truyền thuốc.
Tài liệu tham khảo:
1.   Bộ Y tế (2022). Dược thư Quốc gia Việt Nam
2.   Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh.
3.   Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất.
4.   Quy trình hướng dẫn theo dõi giám sát nồng độ vancomycin trong máu của bệnh viện Bạch Mai
5.   Hướng dẫn liều và theo dõi nồng độ Vancomycin bệnh viện Nguyễn Tri Phương
6.   Liverpool Hospital. Vancomycin. ICU Guideline. 2018
   Hà Tĩnh, ngày 06 tháng 05 năm 2025