Thoái hoá khớp gối - những khác biệt về sử dụng thuốc giữa các hướng dẫn điều trị hiện nay

Hiện nay, có khoảng 302 triệu người trên toàn thế giới mắc bệnh thoái khoá khớp (THK), đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây ra khuyết tật ở người cao tuổi [5]. Trong đó, THK gối chiếm gần 4/5 số lượng bệnh nhân thoái hóa khớp trên toàn thế giới, tăng dần theo tuổi tác, mức độ béo phì. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng viêm cục bộ, triệu chứng chủ yếu là đau, giảm khả năng vận động và chức năng của khớp dẫn đến suy giảm đáng kể về chất lượng cuộc sống [1].

1. Sự khác biệt giữa các khuyến cáo điều trị thoái hóa khớp gối hiện nay

Nhiều Hiệp hội uy tín trên thế giới đưa ra hướng dẫn về điều trị thoái hóa khớp như:
- Hội Thấp khớp học Hoa kỳ (American College Rheumatology-ACR) năm 2019 [5]
- Hiệp hội Nghiên cứu thoái hóa khớp Quốc tế (Osteoarthritis Research Society International -OARSI) năm 2019 [4]
-Tổ chức đánh giá đặc điểm lâm sàng và tác động kinh tế của bệnh THK và loãng xương Châu Âu (ESCEO- the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases) năm 2019 [3]
- Học viện Phẫu thuật Chỉnh hình Hoa Kì (American Academy of Orthopaedic Surgeons-AAOS) năm 2021 [6]
Tuy nhiên, giữa các hướng dẫn sử dụng thuốc của các Hiệp hội cũng có những điểm khác nhau được thể hiện rõ trong Bảng 1 và Bảng 2.

Bảng 1: Các khuyến cáo sử dụng thuốc đường uống và đường dùng ngoài da phổ biến nhất trong điều trị thoái hóa khớp gối [2].

Chú thích: SYSADOA ( Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) - Nhóm thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm

Bảng 2: Hướng dẫn sử dụng thuốc dạng tiêm nội khớp phổ biến nhất trong điều trị thoái hóa khớp gối [2].

2. Sử dụng thuốc trong điều trị Thoái hóa khớp gối

Việc sử dụng thuốc điều trị triệu chứng có nhiều lựa chọn như: thuốc giảm đau (opioid và không opioid), thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (SYSADOA) và các chế phẩm dùng ngoài da với các kết quả trên lâm sàng đa dạng và kết luận không nhất quán giữa các hiệp hội chuyên môn [2]. Nội dung bài chủ yếu nhắc đến 2 nhóm thuốc sử dụng nhiều hiện nay trong điều trị là nhóm NSAIDs và nhóm SYSADOA.

2.1. Nhóm thuốc NSAIDs

- NSAIDs dùng tại chỗ: Một số NSAIDs được bào chế dưới dạng kem và gel để dùng ngoài (bôi trực tiếp lên da) hoặc miếng dán dùng tại chỗ. Cả OARSI và ACR đều đồng thuận khuyến cáo NSAIDs dùng tại chỗ nên được xem xét trước khi sử dụng NSAIDs đường uống trong điều trị THK gối. Do phơi nhiễm toàn thân ít nên các tác dụng phụ phổ biến nhất của NSAIDs tại chỗ là phản ứng da cục bộ, nhẹ và thoáng qua. NSAIDs tại chỗ cũng được khuyến cáo mạnh mẽ cho bệnh nhân THK gối có các vấn đề về tiêu hóa hoặc nguy cơ tim mạch cao [4], [5].
- NSAIDs dùng đường uống: hướng dẫn của ACR khuyến cáo mạnh mẽ đây vẫn là nhóm thuốc đầu tay trong việc quản lý viêm khớp bằng thuốc, một số thử nghiệm đã cho thấy hiệu quả ngắn hạn của chúng [5]. Nhóm NSAIDs được phân ra làm hai nhóm chính là NSAIDs ức chế chọn lọc và không chọn lọc dựa vào khả năng ức chế các loại enzyme COX riêng khác nhau [8].
• Nhóm NSAIDs ức chế không chọn lọc : các thuốc trong nhóm này ức chế cả enzyme COX-1 và COX-2 một cách đáng kể (aspirin, ibuprofen, meloxicam) [8].
• Nhóm NSAIDs ức chế chọn lọc: các thuốc trong nhóm này ức chế chọn lọc enzyme COX-2 (celecoxib, etoricoxib). Nhóm này được khuyến cáo dùng cho các bệnh nhân bị viêm loét đường tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, rối loại tiêu hóa để thay thế cho các thuốc NSAIDs ức chế không chọn lọc [8].
Tất cả các NSAIDs dù có tác dụng chọn lọc trên COX-2 hay không đều làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch. Các phản ứng có hại có thể xảy ra dù sử dụng ngắn hạn hay kéo dài. Tránh sử dụng NSAIDs cho bệnh nhân ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và những người có yếu tố nguy cơ tim mạch. Trường hợp cần thiết phải sử dụng, cần sử dụng ở liều điều trị thấp nhất trong thời gian ngắn nhất có thể [9].
2.2. Nhóm thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis)

Các thuốc thuộc nhóm này bao gồm glucosamine, chondroitin, diacerein, bơ đậu tương không xà phòng hóa (avocado soybean unsaponifiables -ASU)...
- Glucosamine: Theo các hiệp hội chuyên môn cơ xương khớp trên thế giới, việc sử dụng glucosamine trong điều trị viêm thoái hóa khớp gối vẫn chưa thống nhất. Theo ESCEO, glucosamine dạng tinh thể dùng đơn lẻ hoặc kết hợp với acetaminophen là liệu pháp đầu tay dài hạn trong THK gối có triệu chứng [3]. Tuy nhiên tại Mỹ vẫn chỉ coi glucosamine là thực phẩm chức năng. Hội Thấp khớp học Hoa Kì (ACR) khuyến cáo không sử dụng glucosamine do có sự khác biệt về hiệu quả được báo cáo trong các nghiên cứu, thiếu cơ chế tác dụng rõ ràng và lo ngại về các tác dụng phụ tiềm ẩn như tăng đường huyết… [5]. Ở Việt Nam, glucosamine được Cục quản lí Dược phê duyệt với chỉ định “giảm triệu chứng của thoái hóa khớp gối nhẹ và trung bình". Việc sử dụng glucosamine trong điều trị viêm thoái hóa khớp ở các vị trí khác ngoài khớp gối không được khuyến cáo.
- ASU (Avocado Soybean unsaponifiables): Cao toàn phần không xà phòng hóa quả bơ và đậu nành. Thuốc được sử dụng với liều 300mg/ngày có tác dụng cải thiện triệu chứng đau, cứng khớp. Chỉ định trong các trường hợp THK gối và khớp háng. Cơ chế tác động chính bao gồm: Sự gia tăng tổng hợp và ức chế thoái biến proteoglycans, kích thích tổng hợp collagen bởi tế bào hoạt dịch và tế bào sụn khớp [7, 10].
2.3. Các thuốc dùng đường tiêm điều trị THK gối

Tiêm corticosteroid nội khớp và tiêm axit hyaluronic gây ra nhiều cuộc thảo luận và bất đồng giữa các hướng dẫn khác nhau, mặc dù chúng hiện đang được sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Các lựa chọn khác có thể kể đến như tiêm huyết tương giàu tiểu cầu và tế bào gốc trung mô, đã cho kết quả tốt trong điều trị các triệu chứng THK, giúp cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt khi kết hợp với các lựa chọn điều trị khác. Việc không đưa các liệu pháp sau này vào hướng dẫn và lập trường không nhất quán giữa các Hiệp hội đòi hỏi các nghiên cứu lớn hơn để kiểm
tra tác dụng thực sự của các liệu pháp này và cập nhật các hướng dẫn hiện có [2].
3. Kết luận

Thoái hóa khớp gối là một bệnh khớp tiến triển đa yếu tố phổ biến và được đặc trưng bởi đau mãn tính và khuyết tật chức năng. Thuốc điều trị thoái hóa khớp gối điển hình: nhóm NSAIDs khi khớp đau hoặc có dịch; kết hợp ngay từ đầu và sử dụng kéo dài thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (SYSADOA); tiêm nội khớp corticosteroid khi có tình trạng viêm, tràn dịch nhiều; tiêm nội khớp axit hyaluronic và tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tuy chưa được đưa vào hướng dẫn quốc tế nhưng vẫn có vị trí nhất định do có đem lại hiệu quả giảm đau.
Bên cạnh đó, “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp” của BYT 2014 khuyến cáo SYSADOA nên được chỉ định sớm, kéo dài khi có đợt đau khớp; kết hợp với các thuốc điều trị triệu chứng: Paracetamol: 1g -2g/ ngày; đôi khi cần chỉ định thuốc giảm đau bậc 2: Paracetamol phối hợp với Tramadol 1g-2g/ngày; nhóm NSAIDs; thuốc các chế phẩm dùng ngoài da; tiêm nội khớp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân; cấy ghép tế bào gốc. Và không có chỉ định Corticosteroid đường toàn thân [7].
Trong mọi hướng dẫn điều trị THK, thì các biện pháp không dùng thuốc như điều chỉnh cân nặng, có chế độ tập luyện đúng cách, … được khuyến cáo hàng đầu, ở mọi giai đoạn của THK trước khi sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng.